Création de votre compte de dépôt
Formulaires pour le PRESERVE kit
Autres formulaires

Les documents remplis et signés peuvent être retournés CAN AM aux adresses suivantes :
Scan/courriel: info@canamcryo.com
Fax: 905-524-3936 ou ligne sans frai 1-877-772-6387
Poste: 102-1057 Main St. W., Hamilton, ON L8S 1B7
 

---

 

Création d'un compte de dépôt

Formulaire de demande pour un bilan sanguin

Un bilan sanguin doit être réalisé avant le dépôt de votre sperme. Remettez cette liste des tests nécessaires à votre médecin de famille ou à votre oncologue pour que les résultats soient connus deux ou trois semaines avant le dépôt de votre sperme.

TÉLÉCHARGER LE PDF

Accord sur la facturation du dépôt

Votre contrat avec CAN-AM pour pouvoir déposer votre sperme à la Banque comme Client 

TÉLÉCHARGER L'ACCORD SUR LE DÉPÔT    TÉLÉCHARGER L'ACCORD SUR LA FACTURATION

Informations et formulaire de consentement pour l'utilisation de matériel reproductif humain (MRH)

En vertu de la Loi sur la procréation assistée (LPA) du Canada (2004), les clients qui déposent leur sperme doivent donner leur consentement écrit pour l'utilisation de leur sperme à des fins de procréation. Veuillez consulter le feuillet de renseignements et envoyer à CAN-AM le Formulaire de consentement dûment rempli.

TÉLÉCHARGER LE PDF

Politique de protection des renseignements personnels sur votre santé (PHIP) et consentement à la divulgation. 

Les renseignements personnels au sujet de votre santé sont protégés par la loi ontarienne de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé. Pour nous permettre de consulter les résultats des testsrequis avant le dépôt, et de partager avec votre médecin les résultats sur la qualité de votre sperme, nous avons besoin de votre consentement. Veuillez consulter le feuillet de renseignements et envoyer à CAN-AM le Formulaire de consentement dûment rempli.

TÉLÉCHARGER LE PDF
 

Formulaire de la trousse PRESERVE

Instructions pour la trousse PRESERVE

Instructions pour recueillir votre sperme aux fins de dépôt, et l’expédier à CAN-AM, où il sera congelé et entreposé.

TÉLÉCHARGER LE PDF

Documentation de la collecte de sperme

Fournissez l’information concernant la collecte de votre sperme.

TÉLÉCHARGER LE PDF
 

Autres formulaires

Consentement pour la sortie et le transfert de sperme déposé à la banque

Complétez ce formulaire de consentement et retournez-le à CAN-AM pour faire transférer votre sperme à votreclinique de fertilité.

TÉLÉCHARGER LE PDF

Consentement touchant la disposition du sperme entreposé

Complétez ce formulaire de consentement et retournez-le à CAN AM pour autoriser la disposition du sperme entreposé devenu inutile.

TÉLÉCHARGER LE PDF